La reforma de Santos a la salud está inconclusa. Aunque la ley que reitera el derecho fundamental a la salud fue aprobada, hace falta otra que defina los parámetros de acción para los privados y el Estado.

Por: Eduardo Acostamadiedo y Angélica Latorre, investigadores de Congreso Visible

Este escrito se divide en dos partes. Primero se hace un balance del desempeño del Congreso en materia de salud y en segundo lugar, un análisis a profundidad de los proyectos de ley estatutaria y ordinaria presentados por Santos.

Las cifras de la salud: balance de cuatro años de trabajo legislativo

En el cuatrienio 2010 – 2014 hubo un total de 121 proyectos de ley enfocados en los siguientes temas: reformar las reglas de juego y el diseño institucional del sistema (37); mejorar la salud pública de los colombianos a través de medidas como desincentivar el consumo de tabaco, garantizar condiciones adecuadas para un embarazo saludable, brindar un tratamiento a los consumidores de sustancias psicoactivas, entre otras iniciativas (28); garantizar el derecho fundamental a la salud (19); destinar recursos a hospitales y otras entidades departamentales del sector salud a través de un impuesto conocido como estampilla (15); reglamentar el ejercicio profesional de los médicos y trabajadores de la salud (13); adoptar disposiciones relacionadas con salud, riesgos profesionales y pensiones de todos los colombianos (9).

Tabla 1. Iniciativas relacionadas con la salud

  Fuente: elaboración propia con datos de Congreso Visible

De los 121 proyectos radicados sobre salud, un poco menos de la mitad (44,6%) tuvo por lo menos un debate, y al final del cuatrienio, sólo 12 culminaron los debates necesarios para convertirse en Ley (ver tabla 2). El Gobierno tuvo una tasa de aprobación del 42,85%: de las 7 iniciativas que radicó, 3 culminaron su trámite. Entre estas se encuentran la reforma estatutaria, la Ley 1471 de 2011 que asegura medidas de rehabilitación para los miembros de la fuerza pública y la 1608 de 2013 que define medidas para mejorar el flujo de recursos del sector salud. Por su parte, los congresistas radicaron 114 propuestas de las cuales 8 fueron sancionadas como ley, y 1 está pendiente de sanción, lo que deja al Legislativo con una tasa de aprobación del 7,89%.

De modo que en materia de salud, tal y como Congreso Visible ha encontrado en anteriores balances legislativos, el Ejecutivo es más eficiente a la hora de lograr que sus iniciativas lleguen a feliz término. Esto último, sin desconocer que entre los proyectos de iniciativa legislativa que se convirtieron en ley, se destacan normas clave como la Ley 1438 de 2011 ^[1], primera gran reforma que el Congreso 2010-2014 aprobó en materia de salud; la Ley de Salud Mental de autoría de la oposición; la gratuidad de la vacuna contra el virus del papiloma humano y los lineamientos básicos para una política de atención para los consumidores de sustancias psicoactivas, entre otras. La tabla 2 presenta un listado de las leyes aprobadas en materia de salud, y el origen de las iniciativas.

Tabla 2.  Iniciativas que se convirtieron en Ley

*Alias asignado al proyecto en el sistema de información de Congreso Visible.     

Fuente: Congreso Visible

La gran reforma a la salud del gobierno Santos: a medio camino

En marzo de 2013 el Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria en compañía del propio presidente Santos, radicó dos iniciativas para reformar el sistema de salud: un proyecto de ley estatutaria que fijaba el marco legal y los principios rectores, y otro de ley ordinaria en el que se desarrollaba la forma en que debían operar el Estado, las instituciones y los actores del sistema. "Lo que hoy tenemos nació mal desde un principio y es parte del problema fundamental que tenemos en el sistema y eso lo vamos a corregir de tajo", aseguró Santos. 

Bogotá, 19 de marzo de 2012. Foto: Juan Pablo Bello Sistema Informativo del Gobierno (SIG)

En el Congreso hubo diversas reacciones. Para el senador opositor Jorge Robledo (Polo Democrático Alternativo): “mintió Santos cuando dijo que las EPS se van a acabar. Solo les cambian el nombre. Seguirán los mismos con las mismas. Se mantiene el POS restringido, pero ahora se llama Mi Plan”. Entretanto, congresistas de la Unidad Nacional como el senador Manuel Enríquez (La U), consideraron “conveniente y oportuno” que para el gobierno la reforma al sistema de salud fuera un punto prioritario de la agenda legislativa. Al final, en el caso de la reforma estatuaria, el pulso político lo ganó el gobierno con el respaldo de su coalición. El proyecto fue aprobado el 20 de junio de 2013 sin mucha oposición en el Senado (54 votos por el Sí, 8 por el No) y en la Cámara (101 por el Sí, 13 por el No), y el 29 de mayo de este año obtuvo el visto bueno de la Corte Constitucional con lo cual ahora debe pasar a sanción presidencial para convertirse en ley.

El proyecto de ley ordinaria no contó con la misma suerte. El 4 de junio de 2014, se hundió en la Comisión Séptima de la Cámara, en parte, por coincidir con las elecciones a la Presidencia y al Congreso, según lo explicó Lina María Barrera, vicepresidente de la comisión del Partido Conservador.

Lo que se aprobó con la reforma estatutaria

Algunos de los puntos que se establecieron en el articulado de la reforma, son los siguientes:

- Se establecieron mecanismos de evaluación de los indicadores establecen si el derecho a la salud se garantiza (art 7°);

- se definió que toda persona que requiera atención de urgencia deberá ser atendida sin condicionamientos (art 10°);

- se ordenó al Estado determinar sanciones en caso de negación en la prestación de servicios y tecnologías de salud (art 14°);

- se creó un procedimiento para que los profesionales de la salud puedan resolver sus discrepancias en relación con los diagnósticos y los tratamientos que requiera un paciente (art 16°);

- se determinó la necesidad de crear una política de innovación, ciencia y tecnología (22°);

- se le otorgó al gobierno la facultad de regular los precios de los medicamentos (23°);

- se estipuló que los recursos públicos que financian al sistema no puedan ser usados para fines distintos (25°).

Uno de los puntos aprobados de la reforma que generó mayor discusión fue la incorporación del criterio de sostenibilidad fiscal (literal j del artículo 6) como uno de los principios rectores del sistema de salud. Según dicho principio, la financiación de los servicios de salud debe ser sostenible para el Estado, de manera que sea posible garantizar el derecho de manera efectiva. Al respecto, la Corte Constitucional determinó que ese criterio de sostenibilidad fiscal se ajusta a la carta política siempre y cuando no conlleve la negación de la atención en salud a ningún ciudadano.

Por otro lado, asuntos clave que había propuesto el Gobierno para reformar al sistema se quedaron por fuera. Algunos de ellos fueron los siguientes:

- La creación de un sistema único de salud (unificación de los regímenes subsidiado y contributivo) con un único plan de beneficios para toda la población;

- la centralización de los recursos del sistema en un fondo único pagador en reemplazo del actual Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), para evitar toda intermediación financiera;

- la prohibición de que las EPS puedan crear sus propias entidades prestadoras de servicios de salud, o lo que se conoce comúnmente como integración vertical.

La reforma ordinaria que no fue

Las pretensiones del gobierno con la reforma estatutaria se desarrollaban de manera puntual en el proyecto de ley ordinaria. En el marco de ésta, se propusieron las siguientes medidas, entre otras:

- La creación de Salud Mía, una nueva entidad encargada del recaudo y administración de los recursos, de la afiliación de la población, y de la auditoría del sistema;

- Se planteó un plan único de beneficios que en principio incluía el uso de todas las tecnologías y servicios requeridos por los usuarios, con excepción de aquellos de carácter cosmético, suntuario o que se prestaran en el exterior;

- La prestación de servicios de salud (incluyendo acciones de salud pública) quedaría en manos de los entes territoriales y de los gestores de salud, pudiendo ser éstos de naturaleza pública, privada o mixta. Se contempló que dichas entidades recibieran recursos en función de los resultados en salud que entregaran al Ministerio de Salud y Protección Social. También, se pretendió que las actuales Entidades Promotoras de Salud (EPS) que no tuvieran obligaciones pendientes con el sistema, se pudieran transformar en gestores;

En síntesis, los objetivos del gobierno de recuperar la rectoría del sistema; de hacer más eficiente el flujo y manejo de los recursos; de evitar la intermediación financiera de las entidades prestadoras de los servicios de salud, entre otros, no lograron materializarse, ya que como se ha mencionado, la reforma ordinaria se hundió en la Comisión Séptima de Cámara.

¿Por qué se hundió la reforma ordinaria?

Uno de los puntos clave a tener en cuenta es que la reforma ordinaria, a diferencia del proyecto de ley estatutaria no recibió mensaje de urgencia. El Ejecutivo le dio prioridad al proyecto de ley estatuaria, y el 8 de abril de 2013 solicitó la agilización de su trámite. Por esta razón las comisiones primeras de Cámara y Senado deliberaron de manera conjunta el proyecto, lo cual dinamizó su paso por el Congreso e hizo que su aprobación definitiva tomara solo tres meses. Lo anterior es poco tiempo si se tiene en cuenta, como lo ha evidenciado Congreso Visible, que durante todo el cuatrienio 2010-2014, en promedio, pasaron mínimo 10 meses entre la radicación de un proyecto presentado por el Ejecutivo y la sanción del mismo. 

Otro factor que jugó en contra de la aprobación de la reforma ordinaria fueron las críticas provenientes de varios sectores que tuvo la iniciativa. Para Jaime Arias, presidente de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), gremio de las EPS, la reforma ordinaria implicaba “el comienzo de la castración para las EPS (…) Seamos claros: el objetivo de la propuesta es eliminar a las EPS o debilitarlas a grado tal que no sean capaces de agregar algún valor“. Por su parte la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas criticó los cambios que había sufrido la reforma durante el trámite legislativo. A su parecer con la figura de los gestores no desaparecían las EPS, las cuales seguirían actuando como intermediarios del sistema.

La amplitud de temas que tocaba la reforma ordinaria también habría incidido negativamente en su trámite. Muchos intereses encontrados, pusieron gran presión sobre los congresistas. Durante el último debate que tuvo la iniciativa, lobbystas de diversos gremios del sector salud se congregaron a la salida del recinto de la plenaria del Senado, lo que llevó al Presidente de esa corporación, Juan Fernando Cristo, a prohibir su ingreso al Capitolio Nacional.

¿Cómo actuó la Unidad Nacional?

Congreso Visible midió la disciplina partidista de los debates que tuvieron lugar en la plenaria de Senado de las reformas ordinarias y estatutarias mediante el Índice de Acuerdo Partidista (IAP) que calcula qué tan disciplinados son  los congresistas en seguir los lineamientos de las mayorías de sus partidos. En esta medida se tienen en cuenta las abstenciones, es decir, los momentos del trámite legislativo en los que los legisladores no votan ni positiva ni negativamente.

Este indicador utiliza una escala de 0 a 1, donde 0 significa total indisciplina y 1 total disciplina. Congreso Visible encontró que mientras que el promedio de disciplina de los partidos de la Unidad Nacional [2] fue de 0.61 en la reforma estatutaria, en la ordinaria fue de 0.53 (ver tablas 1 y 2). La baja en el índice está explicada en parte, por un aumento en el número de abstenciones en la votación del proyecto de ley ordinaria. Esto evidencia que los senadores evitaron en mayor medida tomar partido en el desarrollo de esta última y ejercieron lo que Congreso Visible ha denominado una forma de ‘indisciplina silenciosa’. Una posible explicación sobre las causales que explican la decisión de abstenerse en las votaciones, es que los senadores lo hacen para evitar los costos políticos que pueden tener al dejar clara una posición que puede comprometerlos con su partido, con el gobierno o con algún grupo de interés.

Una muestra de dicha abstención y de la falta de respaldo contundente por parte de la coalición de gobierno, se encuentra en la manera en que los congresistas votaron el artículo 22° que facultaba al Gobierno para regular los precios de los medicamentos. El IAP para ese artículo fue de 0.5 [3]. En promedio, el 41.4% de los integrantes de los partidos de la Unidad Nacional presentes en la votación, se abstuvieron de pronunciarse a favor o en contra. Dicho porcentaje es similar al registrado cuando se les preguntó si estaban de acuerdo con la totalidad del proyecto y su paso a tercer debate (38.8%) donde el IAP fue de 0.53. Ambos porcentajes mencionados contrastan con el correspondiente a la votación de la conciliación del proyecto de reforma estatutaria en la plenaria de Senado, donde los congresistas se abstuvieron menos (26.68%).

Tabla 3. Disciplina por partido del proyecto de ley estatutaria de reforma a la salud de iniciativa ejecutiva

Fuente: elaboración propia con datos de Congreso Visible

Tabla 4. Disciplina por partido del proyecto ordinario de reforma a la salud de iniciativa ejecutiva

 Fuente: elaboración propia con datos de Congreso Visible

La gran incógnita en salud

Actualmente se desconoce cuándo el gobierno o miembros de la Unidad Nacional presentarán nuevamente una propuesta de reforma teniendo en cuenta un escenario legislativo menos favorable que el del cuatrienio 2010-2014. El presidente Santos contará con mayorías en Senado (47%) y Cámara (55%) [4], si se incluye a la U, los liberales y Cambio Radical como miembros de la coalición, pero con la llegada del Centro Democrático enfrentará una oposición más grande (19 senadores y 17 representantes)[5] que la que ha tenido con el Polo (8 senadores y 5 representantes) durante estos últimos 4 años.  Por otro lado, no es claro el papel que pueda jugar el Partido Conservador y el mismo Polo Democrático o la Alianza Verde, que aunque apoyaron al Presidente en la segunda vuelta, no necesariamente van a respaldar una propuesta gubernamental para introducir los cambios que requiere el sistema de salud. De modo que este tema seguramente generará una vez más, intensos debates en un contexto de coaliciones volátiles e inciertas.

[1] Estableció medidas para la sostenibilidad financiera, la creación de redes integradas para la prestación del servicio de salud, y el fortalecimiento de la rectoría del sistema y de la atención primaria.
[2] Se incluyen los partidos: Cambio Radical, Partido Social de Unidad Nacional, Liberal y Conservador.
[3] El IAP puede medir la disciplina partidista de una votación particular o un grupo de ellas.
[4]Los partidos grandes dependerán más de congresistas reelegidos. Por: Carlos Hernández Osorio, investigador de Congreso Visible.
[5] Elaboración propia con datos de la Registraduría Nacional.